By Marit Bonne

Disclaimer: This article was written for the course Science Communication and Journalism of 2023 | Original Dutch version below

Brain research on transgender individuals is controversial, but the focus of the research field is changing. Instead of viewing transgender solely as a medical condition, scientists are now much more likely to include the needs of trans people in their research.

Imagine: blue eyes are rare. Researchers are fascinated by eye color and take a close look at it. How is it possible that there are people with blue eyes anyway?

But at the same time, blue eyes deviate from the norm. And thus doctors and researchers are trying to come up with all sorts of ‘solutions’ to get your ice blue eyes back to chocolate brown. 

A bizarre example, perhaps. However, replace ‘blue eyes’ with ‘being transgender’ and it comes pretty close to how medical professionals have been investigating transgender individuals in recent years, wrote researchers at Radboud University last month in their research report ‘My gender whose care’.

Partly because of that history, brain research on transgender individuals is a loaded topic in 2023. Critics fear an overly medical view, as if being transgender is a mental illness. Yet the field seems to be changing. Studies such as ‘My gender whose care’ are on the upswing. They show how research on trans people can also be done: with, rather than about, the transgender community, the scientists say in the Correspondent.

A clear shift in her research can also be seen in brain scientist Sarah Burke, currently working at the UMC Groningen. Early in her career, she focused on one question: can you tell from the brain if someone is transgender? Now Burke mostly helps improve care and research on transgender people: from brain-centered, to human-centered.

Burke spent years conducting brain research on children with gender dysphoria: the uneasy feeling a person experiences when their gender identity does not match their birth sex. For example, girls with gender dysphoria are born in a male body, making them very unhappy.

Many transgender individuals experience gender dysphoria, Lisette Kuypers reported in her 2012 research paper. That’s why Burke examined hundreds of brain scans of transgender individuals during her PhD.

Thus, her research revealed that transgender individuals are not simply a male brain in a female body, or vice versa. In the study, they looked at the brains of trans persons on an MRI. Their analysis of more than 800 brain scans showed that transgender individuals have a unique brain profile, Burke and her colleagues reported about two years ago in ‘The Journal of Sexual Medicine’.

“Of course, you have to look at my research in the context of the time period,” Burke says. She began her PhD in 2009, but in the meantime, society changed a lot on the gender front: trans people are now more prominent and speak out more. 

For example, the transgender community has criticized her brain research, notes Burke. She thinks trans persons would rather see society accept them as they are without needing a neurobiological explanation for their gender identity.

Historically, it is not surprising that transgender persons look suspiciously at brain research such as Burke’s. Around the 1970s, doctors labeled being transgender as a mental illness, under the heading ‘gender identity disorder’. They thought that birth sex and gender identity did not match because children grew up without a father or with an overprotective mother, reported Tinca Polderman and Baudewijntje Kreukels- neurogeneticist and gender physician-with their colleagues in ‘Behavioural genetics’ in 2018.

Nowadays, clinicians no longer look at being transgender as a disorder. As of 2013, the American Psychiatric Association replaced the diagnosis of ‘gender identity disorde’ with ‘gender dysphoria’ in the Diagnostic Statistic Manual 5, or the diagnostic bible for psychiatrists. The bottom line? Physicians can do something about the uneasy feelings that transgender persons often experience, but not about the person’s gender identity.

Still, medics should be aware of the tensions that still surround the topic, Polderman and Kreukels write with their colleagues. Indeed, less than a decade ago, predecessors of Burke still hoped that brain research on trans persons could aid in diagnosis. Instead of a conversation with a psychiatrist, this would then be an MRI to determine being trans.

For example, Sebastian Schagen, a hormone expert specializing in gender dysphoria, wrote in a 2014 press release that ‘brain scans could be used in the future to simplify the diagnosis [of transgender children] at an early age’. Four years later, Julie Bakker, a brain scientist at the University of Liege, told online journal ‘Inverse’ exactly the same thing.

But research on the transgender brain does not necessarily make a diagnosis or access to mental health or transition care easier, experts say. Madeline Deutsch, clinical director of ‘the Center of Excellence for Transgender Health,’ thinks this kind of research actually makes it harder for trans people to get healthcare, she says in an interview with ThinkProgress. “Finding a ’cause’ or ‘marker’ for gender dysphoria just creates more requirements for someone to meet in order to get treatment.”

Burke herself also doesn’t think doctors can use her research for diagnostics. “MRI research, with brain scans that is, you can’t use it at all in diagnostics or medical treatments; it’s rather basic biological research.” Burke explains that based on brain scans, you can only say something about whether brains are different or not. “You can’t say anything about what causes these differences,” she says. 

Still, the brain research of Burke and her colleagues provides a foundation for follow-up studies. For example, their studies are helping to accurately map the commonly used hormone therapies and puberty inhibitors on the brains of transgender individuals. Burke’s team already made some strides in this regard in 2020, when they studied the impact of testosterone use on the brains of transgender boys.

Furthermore, this brain research can help reduce the stigma surrounding transgender individuals in society; after all, they show that gender identity, and with it the brain, cannot be categorized simply as male or female. Rather, it is a spectrum, Polderman and her colleagues also write. 

Nowadays, Burke is doing her part to improve transgender research and care. She does this primarily by reminding researchers and physicians that gender is an important variable in medical research. “Questionnaires in large studies often do ask: Are you a man or a woman?” she says. Often this then refers to the gender designated at birth, but can also be interpreted by participants as gender identity. 

‘This makes the results of such a large survey more unreliable,’ Burke says. In addition, the study also becomes very dichotomous: ‘These are the men and these are the women.’ She admits that her previous brain research also did not take nonbinary identity into account. ‘We didn’t know about that at the time.’

By not including gender diversity, the outcomes of such studies are less precise or incomplete and the quality of care is ultimately less, Burke and her colleagues write this year in ‘the Archives of Sexual Behaviour’. “So gender identity is very important to ask about,” Burke explains.

There is also much to be gained in mainstream health care for transgender individuals, according to Aranka Ballering, co-author of the publication and colleague of Burke. She focuses in her research on the link between gender and health.

‘It’s striking that with transgender individuals in mainstream care, doctors tend to link health problems to gender more quickly,’ Ballering says. ‘Even if it has nothing to do with gender, like a broken arm.’

According to Burke, that’s why there is a lot to be gained when it comes to transgender research and care. Ultimately, she hopes medical professionals will incorporate gender diversity into medicine and psychology by default. “I don’t think there is a lot of resistance from the medical community, but they need to be educated,” she says.

In the future, Burke thinks the field of research will shift even more. “You are then more likely to go to questions like ‘how gender diverse is the Dutch population?'” says Burke. Or, ‘to what extent are questions about your gender identity just part of your development?’ rather than seeking an explanation for being transgender. Perhaps then it will become as common a topic as blue eyes.

---

Transformatie: hoe hersenwetenschappers anders kijken naar transgenderonderzoek

Door Marit Bonne

Hersenonderzoek naar transgender personen is controversieel, maar de focus van het onderzoeksgebied verandert. In plaats van transgender enkel zien als medische aandoening, nemen wetenschappers nu veel vaker de behoeften van transpersonen mee in hun onderzoek.

Stel je voor: blauwe ogen zijn zeldzaam. Onderzoekers fascineren zich over de kleur van ogen en nemen ze flink onder de loep. Hoe kan het toch dat er mensen met blauwe ogen zijn? 

Maar tegelijkertijd wijken blauwe ogen af van de norm. En dus proberen artsen en onderzoekers allerlei ‘oplossingen’ te bedenken, om jouw ijsblauwe ogen weer chocoladebruin te krijgen. 

Een bizar voorbeeld, wellicht. Echter, vervang ‘blauwe ogen’ door ‘transgender zijn’ en het komt aardig in de buurt hoe medici de afgelopen jaren onderzoek deden naar transgender personen, schreven onderzoekers aan de Radboud Universiteit vorige maand in hun onderzoeksrapport ‘Mijn gender wiens zorg’.

Mede door die geschiedenis is hersenonderzoek naar transgender personen een beladen onderwerp anno 2023. Critici vrezen een te medische blik, alsof transgender zijn een mentale aandoening is. Toch lijkt het vakgebied te veranderen. Onderzoeken zoals ‘Mijn gender wiens zorg’ komen in opmars. Zij laten zien hoe het onderzoek naar trans mensen ook kan: mét, in plaats van óver de transgender gemeenschap, vertellen de wetenschappers in de Correspondent.

Een duidelijke shift in haar onderzoek is ook te zien bij hersenwetenschapper Sarah Burke, momenteel werkzaam bij het UMC Groningen. Aan het begin van haar carrière focuste ze zich op één vraag: kun je aan de hersenen zien of iemand transgender is? Nu helpt Burke vooral om de zorg en het onderzoek naar transgender personen te verbeteren: van het brein centraal, naar de mens centraal.

Burke deed jarenlang hersenonderzoek bij kinderen met genderdysforie: het onbehaaglijke gevoel dat iemand ervaart wanneer diens genderidentiteit niet overeenkomt met het geboortegeslacht. Meisjes met genderdysforie worden bijvoorbeeld geboren in een mannelijk lichaam, waardoor ze erg ongelukkig zijn.

Veel transgender personen ervaren genderdysforie, schreef Lisette Kuypers in haar onderzoeksrapport in 2012. Daarom boog Burke zich tijdens haar PhD over honderden hersenscans van transgender personen.

Zo bleek uit haar onderzoek dat transgender personen niet simpelweg een mannenbrein in een vrouwenlichaam zijn, of vice versa. In het onderzoek bekeken ze de hersenen van trans personen op een MRI. Uit hun analyse van ruim 800 hersenscans bleek dat transgender personen een uniek hersenprofiel hebben, zo publiceerden Burke en haar collega’s zo’n twee jaar geleden in ‘The Journal of Sexual Medicine’.

‘Je moet mijn onderzoek natuurlijk wel in de tijdgeest van toen zien,’ vertelt Burke. In 2009 begon zij met haar PhD, maar in de tussentijd veranderde er in de maatschappij veel op het gebied van gender: trans personen zijn nu zichtbaarder en spreken zich meer uit. 

Zo heeft de transgender community kritiek op haar hersenonderzoek merkt Burke. Ze denkt dat transpersonen liever zien dat de maatschappij hen accepteert zoals ze zijn, zonder een neurobiologische verklaring voor hun genderidentiteit nodig te hebben.

Historisch gezien is het niet gek dat transgender personen argwanend kijken naar hersenonderzoek zoals dat van Burke. Rond de jaren zeventig bestempelden artsen transgender zijn als mentale ziekte, onder het kopje ‘gender-identiteitsstoornis’. Zij dachten dat het geboortegeslacht en de genderidentiteit niet overeenkwamen doordat kinderen opgroeiden zonder vader of met een overbezorgde moeder, schreven Tinca Polderman en Baudewijntje Kreukels- neurogeneticus en genderarts- met hun collega’s in de ‘Behavioural genetics’ in 2018. 

Tegenwoordig kijken clinici niet meer naar transgender zijn als een stoornis. Vanaf 2013 verving de American Psychiatric Association de diagnose ‘gender-identiteitsstoornis’ door ‘genderdysforie’ in de ‘Diagnostic Statistic Manual 5’, ofwel de diagnose-bijbel voor psychiaters. Het uitgangspunt? Artsen kunnen wel wat doen aan het onbehaaglijke gevoel dat transgender personen vaak ervaren, maar niet aan de genderidentiteit van de persoon.

Toch moeten medici zich bewust zijn van de spanningen die nog spelen rond het onderwerp, schrijven Polderman en Kreukels met hun collega’s. Nog geen decennium geleden hoopten voorgangers van Burke namelijk nog dat hersenonderzoek naar transpersonen kon bijdragen in de diagnostiek. In plaats van een gesprek met een psychiater, zou dit dan een MRI’tje worden om het trans zijn vast te stellen.

Zo schreef Sebastian Schagen, hormoondeskundige gespecialiseerd in genderdysforie, in een persbericht in 2014 dat ‘hersenscans in de toekomst kunnen worden ingezet om de diagnose [van transgender kinderen] op jonge leeftijd te vereenvoudigen.’ Vier jaar later vertelde Julie Bakker, hersenwetenschapper aan de universiteit van Luik, precies hetzelfde aan online tijdschrift ‘Inverse’.

Maar onderzoek naar het transgenderbrein maakt een diagnose of toegang tot mentale zorg of transitiezorg niet per se makkelijker, zeggen experts. Madeline Deutsch, klinisch directeur van ‘the Center of Excellence for Transgender Health’, denkt dat dit soort onderzoek het juist moelijker maakt voor transpersonen om zorg te krijgen, zegt ze in een interview met ThinkProgress. “Een ‘oorzaak’ of ‘marker’ voor genderdysforie vinden zorgt alleen maar voor meer eisen waar iemand aan moet voldoen om een behandeling te krijgen.”

Ook Burke zelf denkt niet dat artsen haar onderzoek kunnen gebruiken voor diagnostiek. ‘MRI-onderzoek, met hersenscans dus, kun je helemaal niet gebruiken in diagnostiek of medische behandelingen; het is eerder basaal biologisch onderzoek.’ Burke legt uit dat je op basis van hersenscans enkel wat kan zeggen of hersenen verschillen of niet. ‘Je kunt niks zeggen over wat deze verschillen veroorzaakt,’ vertelt ze. 

Toch biedt het hersenonderzoek van Burke en haar collega’s een fundering voor vervolgonderzoeken. Zo helpen hun studies om de veelgebruikte hormoontherapieën en puberteitsremmers op het brein van transgender personen nauwkeurig in kaart te brengen. In 2020 maakte het team van Burke hier al wat stappen in, toen ze onderzoek deden naar de invloed van testosterongebruik op de hersenen van transgender jongens. 

Verder kan dit hersenonderzoek helpen om het stigma rondom transgender personen in de maatschappij te verminderen; ze laten immers zien dat genderidentiteit, en daarmee ook de hersenen, niet enkel in te delen zijn in man of vrouw. Het is eerder een spectrum, zo schrijven ook Polderman en haar collega’s. 

Tegenwoordig draagt Burke haar steentje bij om transgenderonderzoek en -zorg te verbeteren. Dit doet ze vooral door onderzoekers en artsen op het hart te drukken dat gender een belangrijke variabele is in medisch onderzoek. ‘In vragenlijsten bij grote studies wordt vaak wel gevraagd: bent u een man of een vrouw?’ zegt ze. Vaak duidt dit dan op het geslacht dat is aangewezen bij de geboorte, maar kan door de deelnemers ook worden geïnterpreteerd als genderidentiteit. 

‘Zo worden de resultaten van zo’n groot onderzoek onbetrouwbaarder,’ vertelt Burke. Daarnaast wordt het onderzoek ook erg tweedelig: ‘Dit zijn de mannen en dit zijn de vrouwen.’ Ze geeft toe dat haar eerdere hersenonderzoek ook geen rekening hield met de non-binaire identiteit. ‘We hadden daar destijds geen weet van.’

Door genderdiversiteit niet mee te nemen zijn de uitkomsten van zulke studies minder precies of onvolledig en de zorgkwaliteit uiteindelijk minder, schrijft Burke samen haar collega’s dit jaar in ‘the Archives of Sexual Behaviour’. ‘Genderidentiteit is dus heel belangrijk om te vragen,’ legt Burke uit.

Ook in de reguliere gezondheidszorg valt er nog veel te winnen voor transgender personen volgens Aranka Ballering, medeauteur van de publicatie en collega van Burke. Zij focust zich in haar onderzoek op de link tussen gender en gezondheid.

‘Het valt op dat bij transgender personen in de reguliere zorg, artsen sneller neigen om gezondheidsproblemen te koppelen aan gender,’ vertelt Ballering. ‘Ook al heeft het niets met gender te maken, zoals een gebroken arm.’ 

Volgens Burke valt er daarom nog heel wat te winnen wanneer het gaat om transgenderonderzoek en -zorg. Uiteindelijk hoopt ze dat medici genderdiversiteit standaard in de geneeskunde en psychologie meenemen. ‘Ik denk niet dat er vanuit de medische wereld veel weerstand is, maar dat ze opgeleid moeten worden,’ vertelt ze.

In de toekomst denkt Burke dat het onderzoeksveld nog meer zal verschuiven. “Je gaat dan eerder naar vragen als ‘hoe genderdivers is de Nederlandse bevolking?” zegt Burke. Of: ‘in hoeverre horen vragen over je genderidentiteit gewoon bij je ontwikkeling?’, in plaats van een verklaring zoeken voor transgender zijn. Misschien wordt het dan net zo’n alledaags onderwerp als blauwe ogen.